Областной клинический лечебно-реабилитационный центр (ГБУЗ «ОКЛРЦ»)

Строение, перелом и лечение шейки бедра

Реабилитация – важно не лениться

image

После выписки пожилой человек и его родственники должные продолжить реабилитационные процедуры согласно рекомендациям лечащего врача. Человек должен заново учиться ходить и вернуть свою жизнь в привычное русло. Можно восстанавливаться дома под присмотром и уходом родственников и сиделок, а можно в пансионате для пожилых людей.

В любом случае пожилой человек, убеждены эксперты, должен стать активным участником реабилитации.

«Помимо максимально возможной физической активности – дыхательной гимнастики, упражнений для рук с весом и без и другой, пожилой человек должен вести образ жизни, максимально приближенный к обычному: смотрел вечерние новости – продолжать их смотреть, пользовался интернетом — продолжать им пользоваться, изучал иностранный язык — продолжить его учить, мастерил, творил руками – продолжать эти занятия. Наша задача – создать вокруг пожилого человека на период ограничений в передвижении среду, которая максимально моделирует его прежний образ жизни», — советует Андрей Ильницкий.

Бывает, что пожилые люди с подобными переломами ленятся делать предписанные им упражнения для распрямления ног и др. Мотивировать и организовать их удается не всегда. В этом случае помогут специалисты. «Помимо активных движений можно использовать пассивные, когда специалист по реабилитации или лицо, выполняющее его функции, берет конечности пожилого человека в свои руки и выполняет ими необходимые движения», — говорит Ильницкий.

Хирургическое вмешательство

Операции по поводу перелома костей тазобедренного сустава сокращают время постельного режима, снижают риск воспалительных осложнений. Тип операции зависит от вида перелома.

Медикаментозное обезболивание назначается через 24 часа после операции. С этой целью прописываются опиоидные анальгетики, схема приёма которых составляется согласно выраженности болевого синдрома.

В послеоперационном периоде назначаются антикоагулянты:

  • Антагонисты витамина К (Варфарин).
  • Апиксабан.
  • Ривароксабан.

А также назначаются также препараты, основанные на анализе общего состояния пациента. Это могут быть медикаменты для лечения ЖКТ, нервной и сердечно-сосудистой системы.

Открытая операция

При переломе в области шейки чуть ниже верхушки кости проводится открытая операция, во время которой делается небольшой разрез на бедре. Во время операции вставляются специальные винты, которые удерживают кость в правильном положении.

Открытые операции проводятся при полной замене тазобедренного сустава. Если концы сломанной кости смещены или повреждены, то удаляется головка и шейка бедренной кости, а взамен них устанавливается протез. Частичная замена рекомендована пациентам, у которых имеются проблемы со здоровьем, когнитивные нарушения.

Закрытая операция

Переломы диафиза бедренной кости лечатся оперативным путём с помощью интрамедуллярных стержней. При этом четырёхглавая мышца бедра меньше повреждается, после операции сохраняется малый процент гнойных осложнений. Закрытая репозиция позволяет снизить кровопотерю, сохранить кровоснабжение бедренной кости.

Операция проводится на специальном рентгенопрозрачном столе. Фиксация костных частей таким способом является малоинвазивной операцией и уже на следующий послеоперационный день позволяет больному опираться на конечность.

Остеосинтез

Хирургическое сопоставление фрагментов кости с помощью винтов, крепёжных изделий, предназначенных для создания неподвижного соединения. Эта методика более эффективна, чем консервативное лечение, но возможны послеоперационные осложнения в виде рубцов, остеомиелита.

Эндопротезирование

Замена сустава эндопротезом рекомендуется в случае:

  • перелома кости близко к головке;
  • появления риска развития асептического некроза;
  • наличия большого количества мелких отломков;
  • сильного раздробления кости.

Вся операция длится не более 1–15 часов. Делается разрез 10–12 см, после чего он ушивается косметическим швом. Эндопротезирование проводится чаще у больных старше 70 лет.

Программа реабилитации после травм шейки бедра

Основное условие после операции – соблюдать технику безопасности, чтобы не был вывихнут прооперированный сустав. При лежании под ногу следует подкладывать валик, чтобы ноги не смыкались, садиться можно, вытянув ногу вперед. В первые сутки после операции больного сажают, а поднимают, ставят на ноги на ходунки – на вторые сутки. На протяжении двух месяцев больной передвигается с опорой.

Курс реабилитации делится на ранний и поздний период после операции. Первый начинается в палате реанимации, а продолжается после выписки в условиях реабилитационного центра.

Первый этап восстановительного периода направлен на профилактику послеоперационных осложнений, уменьшения трофических расстройств, заживления тканей, травмированных во время операции. Он продолжается 1–2 недели. Второй этап начинается с 7–14 дня после операции.

Он включает в себя:

  • первоначальный восстановительный период, который проходит в условиях реабилитационного стационара;
  • вторичный период, который может быть продолжительным.

Все периоды решают задачи восстановления опорной функции, передвижения, самообслуживания. По завершении всех этапов восстановления больной отправляется на амбулаторное долечивание. Ему предлагаются пройти курсы массажа, ЛФК.

Программа реабилитации должна быть регулярной и направлена на улучшение кровообращения, недопустимости развития некротических нарушений в ягодицах и крестцовой области.

ЛФК

Курс лечебной физкультуры начинается спустя неделю после операции. Продолжаться сеансы могут до 1 года, с постепенным увеличением нагрузки на мышцы. Основная задача – не допустить атрофии мышечной ткани, восстановить двигательные функции. Обязательно проводятся упражнения на разработку дыхания, во избежание застойных явлений в лёгких.

Комплекс ЛФК включает 10–13 общетонизирующих упражнений для мышц, которые чередуются с дыхательной гимнастикой.

Массаж

Ручной и аппаратный медицинский массаж улучшает кровообращение, поднимает мышечный тонус, снимает болевой синдром. С помощью массажа предотвращается появление пролежней, застойной пневмонии.

Психотерапия

Сеансы бесед с психотерапевтом основаны на внушении пациенту оптимизма, снятие депрессивных настроений, тревожных состояний, устранение проблем с питанием, нарушенным аппетитом.

Лечебное питание

Питание, содержащее продукты с кальцием, витамином Д необходимо, но более важен рацион, который нейтрализует гиподинамический запор. Для этого больным следует давать продукты, содержащие растительные волокна, а также обильное питье.

Полезные продукты:

  • рыба;
  • молоко, творог, сыр;
  • апельсиновый сок;
  • орехи (миндаль, кешью);
  • бобовые, рис;
  • сухофрукты (чернослив, инжир);
  • зелёные овощи, брокколи;
  • отрубной хлеб;
  • пшеничные отруби;
  • хурма.

4 Невозможность оперативного вмешательства

Проведение операции невозможно, когда пожилой пациент страдает от множественных острых или хронических заболеваний

Поэтому важно объективно оценить состояние здоровья пациента на этапе постановки первоначального диагноза. Даже незначительная ошибка не лучшим образом отразится на результате проведенного вмешательства

Необходимо многократно убедиться, что операция не навредит пациенту.

Если это сделать не удается, то речь идет исключительно о консервативном методе лечения. Список основных ограничений, делающих невозможным хирургическое вмешательство:

1. Невозможность длительного постельного режима с учетом психологического, физиологического и возрастного аспектов заболевания

Важно: пожилые пациенты не в состоянии перенести длительное нахождение строго в горизонтальном положении.

2. Перенесенный инфаркт миокарда.

3

Линия перелома или трещина расположена под углом не менее 30°. Практически горизонтальная локализация позволяет сделать однозначный вывод о невозможности последующего смещения патологии.

Возможность использования эндопротезирования — достаточно эффективный способ восстановить поврежденный сустав. В результате незначительного вмешательства удается также восстановить работу мышечной ткани в поврежденной конечности.

Отсутствие в лечебном учреждении необходимого оборудования или специалистов для проведения операции. Иногда лечебное учреждение вынуждено направить пациента в другую больницу. В большинстве случаев направить пациента из недостаточно оборудованного лечебного учреждения в другое необходимо в сельской местности. Зачастую необходимого транспортного средства для правильной перевозки пациента, нуждающегося в операции, у лечебного учреждения нет. В результате самостоятельного переезда пациент рискует причинить здоровью немалый вред. Как показывает практика, такая операция принесет больше вреда, нежели пользы.

Продолжительное отсутствие двигательной активности приведет к дегенерации мышечной и костной ткани. Эффективная реабилитация возможна только при максимально быстром начале упражнений, направленных на восстановление функции поврежденной конечности.

Оказание первой помощи при переломе шейки бедра

Конечно, увидев подобную ситуацию, когда пожилой человек упал и не может встать, необходимо прежде всего вызвать скорую помощь. А до приезда медиков окажите первую помощь. Что можно сделать до приезда медиков?

Прежде всего успокойте. От боли человек может громко стонать или кричать, это вполне естественно. Но бывает, что человек в шоковом состоянии молчит, это тоже должно насторожить, разговаривайте с ним. Если оказалась под рукой валерьянка или корвалол, накапайте, пусть человек успокоится. А от боли лучше дать кеторол или ибупрофен (если они тоже есть).

Одежду и обувь не снимайте, а если травма случилась в холодное время года, то, наоборот, прикройте чем-то теплым. Без надобности человека до приезда скорой помощи не заставляйте двигаться.

Затем необходимо создать неподвижность поврежденной конечности. Для этого подойдут любые подручные средства, например, палки, дощечки, в крайнем случае, зонт. Если ничего подобного под рукой не оказалось, достаточно поврежденную ногу привязать к здоровой.

Чтобы правильно иммобилизировать подручными средствами поврежденную конечность, необходимо одну дощечку и что-то подобное приложить по внутренней стороне ноги от стопы до паха, а другую дощечку по наружной стороне ноги от пятки до подмышечной впадины и прибинтовать все это к ноге

Правильно наложить шину и придать неподвижность поврежденной ноге крайне важно! Это необходимо, чтобы предотвратить смещение отломков кости

При кровотечении ногу перетяните жгутом выше места раны. Если конечность начинает синеть, то жгут рекомендуется ослабить.

Если не удалось вызвать медицинскую помощь и вам приходится самим транспортировать пострадавшего в ближайшее медицинское учреждения, будьте крайне осторожны. Больного аккуратно переверните на спину и положите его на жесткую поверхность, чтобы не усугубить травму. Но прежде наложите шину на поврежденную конечность и утеплите в холодное время года, так как из-за неподвижности нога будет подвержена переохлаждению и даже обморожению.

Зачем нужно обезболивание

Для начала необходимо разобраться: для чего нужно производить обезболивание в случае травмирования collum femoris. Дело в том, что при повреждении костной ткани возникают сильнейшие болевые ощущения, которые могут спровоцировать ухудшение состояния больного.

Таким образом, обезболивающие препараты призваны выполнять следующие задачи:

  • облегчение общего состояния больного;
  • предотвращение развития травматического шока;
  • сохранение способности передвигаться без сильных болезненных ощущений;
  • обеспечение менее болезненной транспортировки пострадавшего до медучреждения;
  • вспомогательное снятие воспаления и отечности;
  • улучшение заживляемости тканей.

Назначать применение анальгетиков на протяжении периода лечения и реабилитации имеет право только врач, исходя из состояния пациента, имеющихся противопоказаний, силы действия лекарств и их переносимости.

Перелом шейки бедра: Вопросы и ответы

Может ли перелом бедра лечить сам?

Сломанное бедро также можно лечить без хирургического вмешательства. В некоторых случаях, если тазобедренный сустав сломан, он может не нуждаться в хирургическом лечении. Например, если концы сломанной кости повреждены или были сдвинуты вместе из-за чрезвычайной силы в результате падения, кость может зажить естественным путем.

Можете ли вы ходить, если у вас перелом бедра?

Перелом бедра может вызвать боль, отек или синяк, и бедро может выглядеть деформированным. … Люди обычно испытывают боль в паху, когда они набирают вес на бедре. Ходьба или даже стояние могут привести к распространению перелома, что может усилить боль. В тяжелых случаях у человека с переломом бедра слишком много боли, чтобы двигаться.

В чем разница между переломом бедра и переломом бедра?

Верхняя часть бедра и часть тазовой кости соединяются, образуя бедро. Сломанное бедро обычно является переломом в верхней части бедра или бедренной кости. Сустав — это точка, в которой две или более кости соединяются, а тазобедренный сустав — это шарнирное соединение. … Сломанное бедро — серьезное заболевание в любом возрасте.

Сколько времени нужно, чтобы восстановиться после перелома бедра?

Полное заживление сломанного бедра может занять много месяцев. Большинство переломов занимает 10-12 недель для заживления, а мышечная сила и подвижность могут занять гораздо больше времени. Обычно люди приближаются к своему полному выздоровлению в течение 6 месяцев после травмы, но может потребоваться целый год, чтобы достичь как можно большего улучшения.

Что произойдет, если перелом бедра не лечится?

«При отсутствии лечения переломы бедра вызывают боль и неподвижность, что приводит к серьезным проблемам со здоровьем, особенно если пациент старше», — говорит Спарлинг. «Лучше всего немедленно обратиться к врачу, если вы считаете, что сломали бедро.

Что произойдет, если вы сломаете бедро?

Признаки и симптомы перелома бедра включают в себя: неспособность двигаться сразу после падения. Сильная боль в бедре или паху. Невозможность придать вес вашей ноге на стороне травмированного бедра.

Почему пожилые люди умирают после перелома бедра?

Падения являются основной причиной смерти от травмы для пожилых американцев. … Исследования показывают, что отсрочка операции после перелома всего на 24 часа увеличивает вероятность осложнений и смерти. «Наиболее распространенный сценарий — они умирают от пневмонии после перелома бедра», — говорит Мосс

Как избежаьть перелом бедра?

Во время операции по исправлению перелома бедра врач сделает один или два разреза (разреза) над сломанной костью бедра. Кусочки кости возвращаются в правильное положение, а затем удерживаются на месте с помощью металлических штифтов, винтов, гвоздей, стержней или пластин.

image

Симптомы

Перелом шейки бедра у пожилых людей влияет на продолжительность жизни – чем раньше обнаружена травма и поставлен диагноз, тем больше шансов на долгую жизнь.

Некоторые травмы приводят к вколоченному перелому, при котором симптомы смазанные, поэтому люди преклонного возраста не всегда вовремя обращаются за помощью. Опасность этого заключается в том, что за это время вколоченный перелом может преобразоваться в перелом шейки бедра со смещением. Соответственно, лечение будет оказано со значительным опозданием и осложнит срастание сломанной кости.

Симптомы перелома шейки бедра в пожилом возрасте будут следующими:

  1. Сильная боль в паховой области, тазобедренном суставе.
  2. Поврежденная нога короче здоровой.
  3. Стопа вывернута наружу, нет возможности повернуть ее обратно.
  4. Гематома в области поражения.
  5. Нельзя оторвать пятку от пола.

При вколоченном переломе боли неявные, могут отсутствовать в первые часы.

image

Чрезвертельный перелом бедра со смещением

Это травма захватывающая участок от основания шейки и до подвертельной линии. Чаще всего причина получения подобного перелома кроется в падении на большой вертел, но иногда травма образуется и в результате скурчивания конечности. Пенсионный возраст – это дополнительный риск возникновения чрезвертельного перелома со смещением. Иногда он сопровождается перелом подвздошной кости.

Характерные особенности чрезвертельного перелома:

  1. Явное ухудшение общего состояния пострадавшего.
  2. Большая кровопотеря.
  3. Происходит сдвиг шейки бедра, без разрушения губчатой структуры вертела. Возникает риск смещения осколков поврежденной кости.
  4. Обширное повреждение тканей.
  5. Отечность бедра.
  6. Обширная гематома.
  7. Интенсивные боли, с выраженной ротацией конечности.

Для терапии чрезвертельного перелома необходимо срочно обездвижить конечность, произведя её фиксацию и вытягивание. После того, как больной будет доставлен в травмпункт, ему будет наложена гипсовая повязка. Но в большинстве случаев пациенты пенсионного возраста не могут длительное время выдерживать её нагрузку, поэтому им требуется оперативное вмешательство.

Процедура эта нуждается в тщательной подготовке и проводится под общей или местной анестезией, только в ортопедическом отделении. После её проведения пациенту потребуется некоторое время носить деротационный сапожок. Когда костные обломки надежно скрепятся, передвигаться можно будет без костылей.

2 Клиническая картина

Для здорового человека подобная травма не представляет особой опасности, чего нельзя сказать о представителях старшего поколения. В силу возрастных особенностей пациенту требуется профессиональный уход. Родственники должны знать, что вероятность самопроизвольного, правильного срастания кости крайне мала. Объясняется это рыхлой структурой кости, потерявшей прежнюю прочность.

image

Поэтому врачи настаивают, что операция — единственно возможный выход из сложившейся ситуации

При одном важном условии: подобное вмешательство проводится только при отсутствии противопоказаний. Даже если вся процедура займет минимальный отрезок времени, после операции пациенту придется продолжительное время находиться исключительно в горизонтальном положении

Данный пункт непосредственно связан с риском развития множественных осложнений. На основании проанализированных клинических случаев, врачи выделили следующие проблемы, вызванные продолжительным отсутствием движения:

  • усугубляется имеющаяся сердечная недостаточность;
  • хронические заболевания могут перейти в острую форму;
  • горизонтальное положение ухудшает процесс вентиляции легких, что нередко провоцирует признаки легочной недостаточности;
  • увеличивается риск развития депрессивного состояния.

Врач всегда сообщит пациенту, что хирургическое вмешательство — не единственный способ оказать помощь. В определенных случаях весьма эффективной оказывается консервативная терапия.

image

Симптомы шейки бедра

  • Перелом бедра может вызвать боль, отек или синяк, и бедро может выглядеть деформированным.
  • Может быть трудно двигать бедром, особенно поворачивая ногу наружу или сгибаясь в бедре.
  • Перелом может сделать бедро слишком слабым, чтобы поднять ногу. Люди обычно испытывают боль в паху, когда набирают вес на бедре.
  • Ходьба или даже стояние могут привести к распространению перелома, что может усилить боль.
  • В тяжелых случаях у человека с переломом бедра слишком много боли, чтобы двигаться. В редких случаях, обычно у людей, прикованных к постели и не набирающих вес на бедрах, перелом бедра может не вызывать никаких симптомов.

Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломе шейки бедренной кости

При эндопротезиовании тазобедренного сустава по поводу перелома шейки бедра выполняется замещение только шейки и головки бедренной кости (однополюсное эндопротезирование) или замещение как шейки с головкой, так и вертлужной впадины (двуполюсное или тотальное эндопротезирование).

При замещении обоих компонентов сустава (головка и впадина) эндопротезирование называется тотальным. Компоненты эндопротеза могут фиксироваться за счет вколачивания в кость во время операции — так называемая бесцементная фиксация пресс-фит (press-fit). Впоследствии кость прорастает в пористую поверхность или специальные борозды эндопротеза. Чашка эндопротеза (тазовый компонент, замещающий вертлужную впадину) при бесцементной фиксации также имеет пористое покрытие для последующего прорастания кости. Чашка может дополнительно фиксироваться винтами.

Бесцементный метод фиксации более предпочтителен для молодых пациентов: он обеспечивает хорошую фиксацию благодаря высокой плотности кости и более благоприятен в отношении повторной операции по замене эндопротеза. Хотя сроки службы эндопротезов постоянно увеличиваются благодаря развитию технологий, они все еще остаются ограниченными и у молодых пациентов в будущем может потребоваться плановая замена эндопротеза.

Тотальное (двуполюсное, т.е. замещается и шейка бедренной кости, и вертлужная впадина) бесцементное эндопротезирование при переломе шейки бедра. Слева – рентгенограмма после операции. Справа – внешний видбесцементного эндопротеза с пористым покрытием. Представлена одна из самых рапространенных компоновок бесцементного эндопротеза, состоящая из чашки, вкладыша из высокомолекулярного полиэтилена, металлической головки и ножки.

У пожилых пациентов с переломами шейки бедра чаще выбирают фиксацию эндопротезов с помощью особого полимерного цемента, который обеспечивает быструю и надежную фиксацию даже в условиях снижения прочности и плотности костей, часто наблюдаемой у этой группы пациентов. Однако если сопутствующие заболевания у пожилого пациента с переломом шейки бедра не критичны, а состояние кости хорошее, то возможна установка и бесцементного эндопротеза.

Эндопротез цементной фиксации. Отличие цементных и бесцементных моделей эндопротезов тазобедренного сустава заключается в принципе их фиксации. Бесцементные компоненты эндопротеза покрыты пористым или гидроксиапатитовым покрытием, устанавливаются в кость по методу «плотной посадки» и впоследствии кость врастает в поверхность импланта. Цементные эндопротезы фиксируются в кости специальным полимерным цементом, как правило изготовленным из полиметилметакрилата.

Цементная и безцементная фиксация ножек эндопротеза &nbsp У больных с переломами шейки бедра еще более преклонного возраста, физически ослабленных, которым необходимо выполнить более щадящую операцию, обычно выполняют замещение только шейки и головки бедренной кости, сохраняя собственную вертлужную впадину. Это уменьшает длительность операции, сокращает кровопотерю и улучшает переносимость операции. &nbsp При выборе этого метода лечения перелома шейки бедра могут использоваться однополюсные (униполярные) эндопротезы, головка которых непосредственно контактирует с поверхностью хряща суставной впадины. Это самая щадящая операция, ее выполняют пожилым пациентам в наиболее тяжелом состоянии. Недостатком этой операции является то, что непосредственный контакт головки с эндопротезом приводит к достаточно быстрому изнашиванию суставного хряща. &nbsp Уменьшить его износ можно за счет уменьшения трения между хрящом и головкой эндопротеза. Для этого головка делается в виде двух полусфер, вложенных одна в другую (по типу кукол-матрешек), при этом движения в таком суставе происходят между полусферами головки, что позволяет уменьшить износ и разрушение суставного хряща. Такие эндопротезы называют биполярными.

Биполярные и монополярные эндопротезы тазобедренного сустава, применяемые у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедра и  высоким риском осложнений – при такой модели эндопротезирование чашки не производится, т.е. чашка эндопротеза не устанавливается и головка эндопротеза скользит по хрящу вертлужной впадины

Рентгенограмма тазобедренного сустава пациента, которому было выполнено биполярное эндопротезирование по поводу перелома шейки бедренной кости. Чашка не устанавливалась, головка эндопротеза скользит по хрящу вертлужной впадины

Лечение

Терапия перелома бедренной кости включает два основных направления. К ним относят консервативное и оперативное лечение.

Консервативный метод

Показанием для консервативного лечения неосложненный простой перелом без смещения отломков. Для его проведения требуется выполнение анестезии.

Пациенту вправляют перелом с восстановлением анатомического строения, а также выбирают способ иммобилизации, необходимый для сращения костей. Среди них выделяют процедуру наложения гипса или скелетное вытяжение. Лечение неосложненного перелома бедра проводится до момента срастания костей.

Оперативное вмешательство

Открытый перелом участка бедра, а также смещение отломков является показанием для оперативного вмешательства.

Хирургическое лечение рекомендуется проводить в ранние сроки после получения травмы. Это снизит риск возникновения осложнений, ускорит процесс выздоровления и облегчит техническое выполнение процедуры.

Выделяют два вида оперативного лечения перелома бедра. К ним относят:

  • Остеосинтез.
  • Эндопротезирование.

Процедуры проводят под общим наркозом. Основной целью остеосинтеза является восстановление целостности кости с помощью пластины, спица или винта. Во время эндопротезирования часть кости заменяют на идентичную по строению искусственно созданную структуру.

Заключение

Больной должен лежать на толстом и плотном поролоновом или ортопедическом матраце. Над кроватью пациента должна находиться перекладина, ухватившись за которую, он сможет немного поменять положение тела, приподняться. При отсутствии осложнений человеку с переломом можно присаживаться на десятый день после начала лечения. Через две недели можно начинать понемногу принимать вертикальное положение и стоять, придерживаясь за кровать или стул. Через три недели следует помочь больному передвигаться, пользуясь костылями или ходунками.

В период реабилитации необходимо возить пациента в поликлинику на физиотерапевтические процедуры и на массаж. Также можно пригласить частного массажиста на дом, в домашних условиях престарелому человеку будет спокойнее

Очень важно помогать делать упражнения для разработки конечности. Лечебная физкультура не должна вызывать никаких болей или дискомфорта, начинать следует с пальцев травмированной ноги, потом переходить на разработку колена и только в последнюю очередь переключаться на бедренный сустав

Очень хорошо, если человек, ухаживающий за пострадавшим, будет вести журнал, в который будет записывать все лекарства, их дозы и время приема, график проветриваний и смены постельного белья, изменения в самочувствии человека, процедуры и другие важные вещи. Уход при переломе шейки бедра должен максимально облегчать общее состояние больного. Это не только поможет ему чувствовать себя комфортно на пути к выздоровлению, но и быстрее пойти на поправку.

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации