Областной клинический лечебно-реабилитационный центр (ГБУЗ «ОКЛРЦ»)

Желудочно-кишечное кровотечение: первая помощь, причины, симптомы, признаки, лечение, последствия

Классификация

Существует несколько классификаций внутренних кровотечений:

  • С учетом причины возникновения: механическое (вследствие повреждения сосудов при травмах) и аррозивное (вследствие повреждения сосудистой стенки при некрозе, прорастании и распаде опухоли или деструктивном процессе). Кроме того, выделяют диапедезные кровотечения, возникающие из-за повышения проницаемости стенки мелких сосудов (например, при цинге или сепсисе).
  • С учетом объема кровопотери: легкое (до 500 мл или 10-15% от объема циркулирующей крови), среднее (500-1000 мл или 16-20% ОЦК), тяжелое (1000-1500 мл или 21-30% ОЦК), массивное (более 1500 мл или более 30% ОЦК), смертельное (более 2500-3000 мл или более 50-60% ОЦК), абсолютно смертельное (более 3000-3500 мл или более 60% ОЦК).
  • С учетом характера поврежденного сосуда: артериальное, венозное, капиллярное и смешанное (например, из артерии и вены или из вены и капилляров). Если кровь изливается из капилляров какого-либо паренхиматозного органа (печени, селезенки и т. д.), такое кровотечение называется паренхиматозным.
  • С учетом локализации:желудочно-кишечное (в полость пищевода, желудка или кишечника), в плевральную полость (гемоторакс), в околосердечную сумку (гемоперикард), в полость сустава и пр.
  • С учетом места скопления излившейся крови: полостные (в плевральную, брюшную и др. полости) и внутритканевые (в толщу тканей с их пропитыванием).
  • С учетом наличия или отсутствия явных признаков кровотечения: явные, при которых кровь, пусть даже через какое-то время и в измененном виде, «выходит» через естественные отверстия (например, окрашивая стул в черный цвет), и скрытые, при которых она остается в полости тела.
  • С учетом времени возникновения: первичные, возникающие сразу после травматического повреждения сосудистой стенки, и вторичные, развивающиеся через некоторое время после травмы. В свою очередь вторичные кровотечения подразделяются на ранние (развиваются на 1-5 сутки из-за соскальзывания лигатуры или выталкивания тромба) и поздние (обычно возникают на 10-15 день из-за гнойного расплавления тромба, некроза стенки сосуда и т.д.).

Первая помощь

image

При признаках на внутреннее кровотечение прежде всего необходимо понять, в какую именно полость тела истекает кровь. Если подозрение падает на кровотечение в лёгких, то нужно сделать следующее: помочь больному принять полусидячие положение и вызвать бригаду скорой помощи. В остальных случаях рекомендовано положение лёжа на ровной поверхности, под голову пострадавшего следует поместить валик, а ноги согнуть в коленях. До момента приезда специалистов человеку запрещено есть или пить, а также принимать какие-либо лекарственные препараты.

На проблемную область положить лёд. Категорически не допускается прогревание, накладывание давящей повязки, вызывание рвоты, вставление свечей, клизмы, самостоятельное прощупывание болезненной области и перемещение пациента. Подобные действия могут лишь усугубить опасную ситуацию и повлечь за собой крайне негативные последствия.

Симптомы

В самом начале симптоматика размыта, что делает данное состояние похоже на различные болезни. Врачи утверждают, что существуют общие симптомы, которые характерны для каждого вида потери кровяной жидкости, в то время как имеются и определённые признаки, указывающие на конкретную проблему.

Общие симптомы кровопотери

Общие признаки внутреннего кровотечения следующие:

  • Головокружение.
  • Тошнота.
  • Рвота.
  • Обморок.
  • Слабость.
  • Холодное потоотделение.
  • Кожа, белки глаз становятся бледными.
  • Апатия, хочется спать, невозможно сконцентрироваться.
  • Коматозное состояние.
  • Помутнение сознания, человек неадекватно реагирует на всё, что происходит вокруг него. Такое состояние бывает в очень тяжёлых случаях.

Можно распознать, какой из сосудов был травмирован:

  • Капилляры – слабая обильность кровяной жидкости.
  • Капилляры из паренхиматозного органа – кровотечение обильное, продолжительное.
  • Артерия – кровь имеет яркий, красный цвет, а сам процесс толчкообразный.
  • Вена – вытекание крови происходит плавно, равномерно, она имеет тёмный цвет.

Помимо этого, общие признаки у ребёнка и взрослого могут зависеть и от тяжести потери кровяной жидкости:

  • Малая – немного учащается пульс, снижается АД.
  • Средняя – наблюдается падание систолического давления до 80 мм. рт. ст., учащение пульса, холодные конечности, иногда отмечается замедленная реакция.
  • Тяжёлый случай – систолическое давление имеет отметку менее 80 мм. рт. ст, нарушается дыхательный ритм, появляется липкое потоотделение, дрожание в руках, темнеет в глазах, мучает жажда, апатия.
  • Массивная кровопотеря – сильно снижается давление, учащается пульс, путается сознание, появляется бред, глаза становятся запавшими.
  • Смертельное кровоизлияние – наступает кома.

Признаки гемоторакса

На проявление гемоторакса влияет степень кровопотери, сдавливание легочной ткани, а также сдвиг органов средостения. Малый гемоторакс характеризуется минимальными симптомами или они вовсе могут отсутствовать. К основным жалобам врачи относят умеренную одышку, болевые ощущения в области грудины, которые усиливаются во время кашля. Что касается среднего и большого гемоторакса, при таких состояниях наблюдаются дыхательные, сердечно-сосудистые расстройства, во время дыхания и кашля боль с груди переходит на спину, плечо. Также больной чувствует слабость, у него снижается артериальное давление, происходит тахипноэ. Тяжёлое течение гемоторакса характеризуется обмороком, бледностью кожи, слабостью, головокружением, появлением холодного пота.

По медицинской статистике, у 3-12% пациентов происходит формирование свернувшегося гемоторакса. При этом образуются сгустки крови, фибринные наслоения в полости плевры, что препятствует дыхательной функции легкого, это в свою очередь даёт толчок началу склеротических процессов, которые поражают легочные ткани. Клиническая картина такого гемоторакса проявляется одышкой, тяжестью и болевыми ощущениями в груди.

Признаки маточного кровотечения

Отличительными симптомами кровотечения у женщин из матки является выделение кровяной жидкости из влагалища, появление большого объема сгустков крови при менструации, длительная менструация до 7-8 дней, наблюдается кровь после полового акта. В остальном маточное кровотечение может иметь признаки, относящиеся к общим при внутренней кровопотери любого вида.

Признаки кровоизлияния в органы мочевыделения и пищеварения

Многие люди интересуются, как определить внутреннее кровотечение пищевода и мочевыделения. Указать на такое состояние может следующее:

  • Стул приобретает цвет дёгтя, имеет зловонный запах – пострадал кишечник, органы пищеварения.
  • Рвота имеет кровавые сгустки или становится похожа на кофейную массу – пострадал желудок или 12-перстная кишка соответственно.
  • Яркая кровь из ануса – пострадали геморроидальные узлы.
  • Кровь в моче – пострадала почечная область, мочевыводящие пути.

Лечение

Для остановки кровопотери пользуются терапевтическими методами. Это препараты: Этамсилат натрия, Викасол, Кальция хлорид. Дозировку определяет врач.

Рекомендуем прочитать:Какие бывают виды кровотечений?

При тяжелом состоянии пациента и симптомах перитонита причину анемии будут искать только на операционном столе. Операция называется «лапаротомией». Она предусматривает осмотр всей брюшной полости и органов таза после большого разреза.

Иногда большой неожиданностью для хирургов становится обнаружение распадающейся опухоли или громадной кисты. Чтобы остановить истечение крови в полость, производится перевязка сосудов, по возможности, удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Ревизия состояния соседних органов позволяет убедиться в прекращении кровотечения.

Для выведения крови из полости плевры производят пункции с осторожным отсасыванием. По рентгеновской картине следят за расправлением легкого.

Из сустава кровь тоже удаляется с помощью пункции. Одновременно вводятся антибиотики для предотвращения воспаления.

При кровотечении из расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени проводят паллиативную операцию с помощью введения в пищевод баллончика и раздувания его воздухом. Так достигается пережимание вен и последующее тромбирование.

Кровоточащие геморроидальные узлы перевязывают, удаляют или вводят в них склерозирующие вещества.

Если состояние пациента позволяет, ему предлагаются эндоскопические способы оперативного лечения. Цель любого лечения кровотечения — максимально сохранить и восстановить поврежденный орган.

Дальнейшее лечение

Применяются в основном комбинированные способы.

В первую очередь необходимо искоренить источник расстройства. Эта задача решается методами оперативного вмешательства.

Проводится ушивание сосуда, тканей, устранение поврежденной области (при необходимости врачи делают резекцию, удаляют часть измененных структур). Обязательные меры принимаются и в отношении последствий патологического процесса.

Паралельно необходимо переливание для восстановления утраченного объема крови и введение солевых растворов для коррекции баланса электролитов. За состоянием пациента постоянно наблюдают в условиях стационара.

66.Гемартроз

Гемартроз – кровоизлияние в сустав. Возникает вследствие разрыва сосудов, снабжающих кровью внутрисуставные структуры. Чаще наблюдается в коленном суставе. Может быть травматическим или нетравматическим. Травматический гемартроз всегда развивается при внутрисуставных переломах и нередко сопровождает более легкие травмы (надрывы и разрывы связок, разрывы менисков, ушибы суставов). Нетравматический гемартроз может появляться при заболеваниях, связанных с нарушением свертывания крови или повышенной хрупкостью сосудистой стенки – при цинге, гемофилии и геморрагических диатезах. При гемартрозе сустав увеличивается в объеме и становится шарообразным, возникает боль и флюктуация (зыбление). Диагноз выставляется на основании осмотра. Для уточнения причины гемартроза может назначаться рентгенография, МРТ, КТ и другие исследования. Лечение – пункции сустава и наложение гипсовой повязки.

Как определить внутреннее кровотечение

Самым опасным и непредсказуемым состоянием, которое угрожает жизни человека, то, что сопровождается внутренней кровопотерей в любом количестве. Этот патологический процесс, который характеризуется изливанием крови из полости поврежденного или травмированного сосуда в другие органы и области. Опасность ситуации заключается в том, что обнаружить внутреннее кровотечение достаточно сложно на начальном этапе его образования.

Как правило, специфичных симптомов внутреннего кровотечения нет

Обращают внимание на проблему только тогда, когда самочувствие человека стремительно начинает ухудшаться. Но выделяют несколько основных признаков, по которым можно достаточно легко обнаружить внутреннее кровотечение самостоятельно

Знание этих признаков непременно помогут выявить патологию на раннем этапе и избежать плачевных последствий.

К наиболее распространенным признакам и симптомам внутренних кровотечений можно отнести:

  • Учащается сердцебиения (тахикардия сердца).
  • Головокружения. Для тяжелых случаев характерна потеря сознания. Зачастую этот признак можно наблюдать при обильных кровоизлияниях.
  • Сонливость. Симптом можно наблюдать как при незначительной кровопотери, так и при обильной.
  • Слабость.
  • Апатическое состояние. Человек может терять интерес к тем вещам, которые раньше его интересовали.
  • Артериальное давление начинает постепенно падать.
  • Бледность.

Слабость и головкружение могут быть признаком внутреннего кровотечения

Эти симптомы кровотечения проявляются для всех типов внутренних кровотечений одинаково, не зависимо от очага их образования и количества изливаемой крови. Отличатся один тип от другого, будет только агрессивностью и скоростью развития.

Порой пациент даже не успевает понять, что с ним случилось. Но бывает и так, что данная кровопотеря формируется незаметно, и только спустя некоторое время начинают появляться первые симптомы, которым люди не всегда придают особого значения.

Другой вариант – более лояльный, он дает шанс больному заметить патологию на ранних этапах и вовремя показаться врачу.

Быстрота и агрессивность развития патологического процесса обусловлены от очага и диаметра сосуда человека, из которого сочиться кровь.

Если полностью вникнуть в суть данного вопроса, то можно заметить то, что данная патология является аномалией, во время которой кровь не контактирует с окружающей средой. Поэтому некоторые специалисты считают, что кровопотери, которые формируются в желудочно-кишечном тракте, не являются внутренними. Но рационально их рассматривать, как данную подкатегорию, потому что по структуре образования и общей симптоматике проявления, они больше характерны к внутренним, нежели к наружным.

Виды внутренних кровотечений у человека, в зависимости от места образования разделяют:

Появления сильной и резкой боли в правом или левом плече, в шейном отделе (когда больной лежит на кровати).

Когда человек садиться, болевые ощущения проходят, но появляется головокружения.

·При пальпации ощущается боль вверху живота.

Дискомфортные ощущения внизу живота.

Изредка появляются резки боли.

Ощущается давления на анальный проход.

При пальпации появляется боль в области матки.

Ощущения резкой боли в правом или левом плече, шейном отделе (особенно если больной лежит на спине).

Больного может беспокоить боль в области спины или поясницы.

При нажимании на поясницу или спину боль начинает резко усиливаться.

Порой больного может беспокоить тошнота или даже рвота (кофейного или кровянистого состава).

Понос с кровью (темно красного или черного цвета каловые массы).

При надавливании на живот больной ничего не ощущает.

О видах геморрагических состояний

Подробно в медицине внутренний тип геморрагий не классифицируется. Если исходить из причины внутреннего кровотечения, существуют такие типы:

  • Механический тип. Такое состояние бывает в случае травматизации сосудистых тканей, по которым течет кровь. Возникает из-за травм (часто бывает у мужчин) или из-за хирургической операции.
  • Аррозивный тип геморрагий считается следствием некроза, затрагивающего сосудистую ткань или если прорастают и распадаются новообразованные структуры.
  • Диапедезный тип. При данном состоянии сосудистая ткань не подвергается разрушению, но вследствие разных патологических процессов (геморрагические васкулитные изменения, фосфорное отравление и многие другие процессы) сильно проницаемой становится капиллярная сеть.

По типу сосудистой ткани существуют:

  • Артериальный тип, где диагностируется деструкция артериального сосуда.
  • Венозный тип, при котором повреждены вены.
  • Капиллярный тип. Кровяная среда растекается равномерным образом из капиллярных сосудов. Если кровь изливается из разных органов, то это паренхиматозный вид геморрагий.
  • Смешанный тип. Встречается при деструктивных изменениях венозных, артериальных и капиллярных сосудов.

Если учитывать локализацию, то существуют:

  • Желудочные и кишечные виды геморрагий. Возможны вследствие язвенных процессов в желудке и двенадцатиперстной кишке, гастритных изменений, воспалений кишечника, также если потрескалась слизистая оболочка и имеются новообразованные структуры. Если наблюдаются геморрагии пищевода, то причина заключается в печеночной дисфункции. При геморрагиях кишечника или внутрибрюшинного кровотечения причина заключена в геморройных изменениях или прямокишечных трещинах.
  • Геморрагии, локализованные в полостных пространствах плевры вследствие разорванных сосудистых тканей между ребрами (гемоторакс). Это состояние возникает при закрытом травмировании грудной клетки.
  • Геморрагии, изливающиеся в перикард (околосердечная сумка), что сдавливает сердечную мышцу (гемиперикард). Если игнорировать это состояние, то оно способно проявляться недостаточностью сердца с последующим летальным исходом. Такая геморрагия может быть при механически поврежденной грудной клетке спереди, оперативном вмешательстве на сердечной мышце.
  • Геморрагии внутрисуставные (гемартрозы). Зачастую проявляется данный вид кровотечений при повреждении суставных тканей (как правило, коленных суставов).

По локализации, где скапливается кровь, существуют:

  • Геморрагии в полостях. Разделяются на кровотечение брюшной полости (при травмировании абдоминальной зоны, груди и разных органов), плевральной оболочки (если переломаны ребра), черепной коробки.
  • Геморрагии внутри тканевых структур, где кровь накапливается в глубоких тканях, которые расслаиваются, что вызывает гематомные образования.

По величине кровопотери существуют:

  • Легко выраженные геморрагии, где общие кровопотери имеют величину не больше 15% от общего объема кровяной циркуляции.
  • Средне выраженные геморрагические состояния, где потеряно крови 20% от общего объема кровяной циркуляции.
  • Тяжело выраженные кровотечения, где больной потерял примерно 1,5 литра крови
  • Массивно проявленное геморрагическое состояние. Общий объем кровяной циркуляции уменьшен больше, чем на 30%.
  • Смертельная кровопотеря наблюдается при уменьшении общего объема циркулирующей крови выше 60%.

Геморрагии могут протекать:

  • Явно. Спустя определённое время кровь выходит во внешнюю среду через естественный тип отверстий больного.
  • Скрыто. Основных симптоматических проявлений не наблюдается, возможно они проявляются слабо.

Учитывая временной промежуток, существуют:

  • Первично выявленные кровопотери. Сигнализируют о себе после того, как сосудистая стенка разорвана.
  • Вторично выявленные геморрагии. Наблюдаются спустя определенное время после спровоцировавшего их травматического фактора. Этот тип геморрагий разделяется на ранний, где проявления наступают через период от 1 до 3 дней из-за того, что вышел эмбол из поврежденной сосудистой ткани или был неверно наложен шов. Поздние вторично выявленные геморрагии проявляются спустя трехсуточный период после того, как повредился сосуд в результате присоединения инфекции к ране.

Симптомы кровотечений

Внутренние геморрагии имеют ряд специфических признаков, по которым можно определить развивающуюся патологию. Основным симптомом является сильное чувство усталости и бледность кожи. Объективные признаки внутреннего кровотечения следующие:

  • упадок сил, вялость, сонливость;
  • головокружение, невозможность устоять на ногах;
  • бледный и холодный кожный покров;
  • рябь и потемнение в глазах;
  • холодный пот;
  • учащённое сердцебиение, дыхание и пульс;
  • повышение температуры тела;
  • снижение артериального давления.

Жизненные показатели становятся следующими:

  • лёгкая степень — пульс несколько учащается и составляет до 80 ударов в минуту;
  • средняя степень — до 100 ударов, 80−90 мм рт. ст., возникает тахикардия;
  • тяжёлая степень — при массивной геморрагии человек впадает в кому, давление снижается до 60 мм рт. ст., появляются судороги, расширяются зрачки, не контролируется процесс мочеиспускания и дефекации.

Что представляет собой капиллярное кровотечение

Капилляры — самые тонкие кровеносные сосуды. Их стенки состоят из одного слоя клеток. Кислород и питательные вещества легко проходят через них в клетки органов и тканей, а из них в кровь переходят углекислый газ, мочевина и другие продукты обмена. Из-за того, что эти стенки очень тонкие, они легко повреждаются.

Строение капилляров различается в зависимости от того, в каких органах они находятся, но все они — сосуды с тонкими стенками

Причины травмирования капилляров

Если кровотечение возникло из-за укуса, ушиба, ссадины, пореза или другого повреждения, его называют травматическим. Причина патологического кровотечения — нарушения проницаемости стенок сосудов или свёртываемости крови. Это происходит из-за следующих причин:

  • возраста;
  • нехватки витаминов;
  • болезней сердечно-сосудистой системы и крови;
  • под действием некоторых лекарств.

Виды капиллярных кровотечений

Выделяют 3 вида капиллярных кровотечений:

  • Наружное, когда кровь вытекает из раны. При наружном капиллярном кровотечении кровь стекает тонкой струёй или собирается в капли, как бывает при ссадинах.
  • Гематома — истечение крови в ткани тела. К примеру, синяк — это подкожная гематома. Болезненный участок синего или чёрного цвета, который постепенно желтеет — это излившаяся под кожу кровь. Однако гематомы могут возникать и в других тканях. Особенно опасны внутричерепные гематомы — из-за них повышается внутричерепное давление, кроме того, они сдавливают нервы и сосуды, что приводит к повреждениям мозга.
  • Внутреннее кровотечение. Возникает, когда кровь из повреждённых сосудов вытекает в полость тела: грудную, брюшную, полость черепа. Кровотечения в полости суставов и органов — желудка, кишечника, лёгких — также называют внутренними. Слабые внутренние кровотечения человек часто не замечает: выявить их можно только в ходе обследования.

Как отличить капиллярное кровотечение от других видов

Отличить капиллярное кровотечение от артериального и венозного можно по следующим признакам:

  • Интенсивности — капиллярное кровотечение слабее, чем артериальное или венозное. При артериальном кровь фонтанирует из раны, а при венозном течёт струёй. Однако раны на голове и ногах сильно кровоточат, даже если повреждены только капилляры. В этом случае ориентироваться следует на цвет крови.
  • Цвету крови — артериальная кровь ярко-алая, венозная — тёмная, вишнёвого оттенка. Капиллярная кровь по цвету ближе к артериальной.
  • Глубине раны: при ссадинах, царапинах и неглубоких порезах следует ожидать именно капиллярного кровотечения.

Артериальное, венозное и капиллярное кровотечения можно отличить по интенсивности вытекания крови из раны и её цвету

Внутренние кровотечения

Внутренние кровотечения трудно заметить, диагностировать и лечить. Они возникают в результате:

  • прободения язвы желудка или кишечника;
  • нарушения свёртываемости крови;
  • переломов;
  • массивных травм или сильных ударов.

При этом они очень опасны. Даже если внутреннее кровотечение остановилось, скопившаяся кровь может сдавливать нервы, сосуды и органы. Если же нет, кровопотеря и снижение артериального давления могут угрожать жизни.

Симптомы внутреннего кровотечения

Основные признаки внутреннего кровотечения:

  • Кожа пострадавшего бледнеет или становится синевато-серой. В первую очередь синеют губы и ногти.
  • Пострадавший ощущает слабость, головокружение и жажду. Это происходит из-за потери крови и снижения артериального давления, так организм стремится компенсировать потерю жидкости.
  • Пульс учащается до 90–110 ударов в минуту и выше. Такое возможно и в норме, например, при физических нагрузках или волнении. Поэтому при диагностике нельзя ориентироваться только на частоту пульса.
  • При лёгочном кровотечении кровь присутствует в мокроте либо пострадавший откашливает ярко-красную пену.
  • Если кровь скопилась в плевральной полости, пострадавшему тяжело дышать.
  • При желудочном кровотечении пострадавшего может рвать чёрной густой массой. Это возможно также при сильном носовом кровотечении, если пострадавший запрокидывал голову назад.
  • При кишечном кровотечении алая кровь иногда выделяется из ануса.
  • Кровь в моче указывает на повреждение сосудов почек, мочевыводящих путей или мочевого пузыря.
  • При внутричерепном кровотечении пострадавший теряет сознание либо у него могут нарушиться зрение или слух.
  • Боли в какой-либо области могут указывать на место кровотечения.

Виды внутреннего кровотечения

Внутреннее кровотечение классифицируется на множество видов, исходя из локализации, причины, времени возникновения, объема кровопотери и т. д.

Категории кровотечения Виды, описание
По месторасположению Кишечное – кровь идет из сосудов кишечника imageГеморрой в 79% случаев убивает пациента

Желудочное – в просвет желудка

Желудочно-кишечное – кровопотеря в полость пищевода или другого полого органа

Гемоперикард – заполнение кровью околосердечной сумки

Гемоторакс – между листками плевры, т. е. в щелевидное пространство между особыми оболочками, окружающими каждое легкое

Внутричерепное

Гемартроз – в сустав

По области скопления крови Внутритканевое – в близлежащие к сосуду ткани

Полостное – в полость брюшины, плевры

По признакам и особенностям выявления Скрытое – кровоизлияние в полостные органы и полости, имеющие сообщение с внешней средой, например мочевой пузырь либо легкие. Но явные симптомы кровотечения отсутствуют, выявить его удается только при помощи специальной диагностики

Явное – легко определяется при визуальном осмотре

По происхождению Механическое – при травматическом повреждении тканей и сосудов внутренних органов

Аррозивное – при повреждении сосудистой стенки вследствие прорастания или распада новообразования, деструктивном или некротическом процессе (при отмирании тканей)

Диапедезное – с просачиванием крови через сосудистую стенку при цинге, скарлатине, малярии

По объему вытекшей крови Легкое – кровопотеря не более 500 мл

Среднее – 0,5–1 л

Тяжелое – кровопотеря не больше полутора литров крови

Массивное – до 2,5 л

Смертельное – от 2,5 до 3 л

Абсолютно смертельное – свыше 3–3,5 л

С учетом вида поврежденного сосуда Капиллярное – из капилляров

Венозное – при разрыве стенки вены

Артериальное – из артерии

Смешанное – из разных сосудов

Паренхиматозное – кровь изливается из сосудов паренхиматозного органа (это селезенка, печень, легкие, поджелудочная железа, почки и другие – это внутренние органы, построенные из сплошной ткани)

По сроку развития Первичное – сразу после травмирования

Вторичное – спустя время после травмы. В первые 1–5 суток считают ранним, спустя 10–15 дней – поздним

image

Ссылка на основную публикацию
Похожие публикации